Yang bertanda tangan dibawah ini Kami :
1. Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Warganegara :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak ke I (dua) selaku Pengendara Spm Honda Grand No. Pol.
2. Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Warganegara :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak ke II (dua) selaku Pengendara Spm Suzuki Smash No. Pol.
Sehubungan dengan peristiwa kecelakaan lalu lintas yang terjadi hari Rabu tanggal 16 September 2009, sekira jam 06.30 WIB di Jl. Bangkrung antara kedua belah pihak.
Maka dengan kejadian kecelakaan lalu lintas tersebut kami kedua belah pihak telah mengadakan musyawarah dengan hasil sebagai berikut :
- Biaya Pengobatan Pihak I (satu) dan Pihak II (dua) ditanggung sendiri-sendiri.
- Biaya Perbaikan Spm Pihak I (satu) ditanggung oleh Pihak II (kedua).
- Pengyelesaian/pengembalian Spm Pihak I (satu) dilaksanakan oleh Pihak II (dua).
- Kedua belah pihak sepakat permasalahan dianggap selesai dan tidak akan saling menuntut baik secara perdata maupun pidana.
Demikaian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaaan dan tekanan dari pihak manapun dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnnya, dam apabila kami mengingkari pernyataan diatas maka kami sanggup dituntut menurut Undang-undang yang berlaku.
Yogyakarta, 05 Oktober 2009
Yang membuat Pernyataan
Pihak II Pihak I
(..........................................) (..............................................)
Saksi – Saksi :
- ..................................
- ..................................
Comments (0)
Posting Komentar
Isilah komentar dibawah ini sesuka anda asalkan jangan spam dan yang berbau SARA. Trims.,,